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Données personnelles
2
Anamnèse
3
Caractéristiques
Votre Nom et Prénom :
Ce champs est obligatoire
Sexe :
M
F
Date de Naissance :
Email :
Téléphone :
Profession :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Poids :
Taille :
Adressé et/ou recommandé par :
---GoogleInternetMon dentisteAutre
Plus loin
Motif de Consultation :
Consultation orthodontique adulte
Consultation orthodontique enfant
Avez vous des problèmes de santé :
Oui
Non
Si oui, lesquels :
Problème cardiaque
Hypertension
Maladie infectieuse
Tuberculose, Hépatite, SIDA
Rhumatismes articulaires aigües
Problèmes sanguins
Problèmes cardiaques
Tension artérielle faible
Anémie
Problèmes thyroïdiens
Problème osseux
Cancer
Problèmes émotionnels
Asthme
Arthrite
Thyroïde
Ostéoporose
Problèmes reinaux
Diabète
Médication avec biphosphonates
Sida / HIV
Tension artérielle élevée
Saignements prolongés
Problème hépatique
Ostéoporose
Epilepsie
Problèmes respiratoires
Céphalée
Anorexie
, Autres :
Prenez vous des médicaments ? Si oui, lesquels :
Faites vous des allergies ?
Avez-vous subi une opération importante ?
Fumez vous ?
Êtes vous enceinte :
Si oui, depuis quand ?
