Questionnaire médical

1

Données personnelles

2

Assure

3

Anamnèse

    Données personnelles

    Votre Nom :

    Ce champs est obligatoire

    Votre Prénom :

    Ce champs est obligatoire

    Sexe :

    Date de Naissance :

    Ce champs est obligatoire



    Age :

    Ce champs est obligatoire

    Adresse :

    Ce champs est obligatoire

    Code Postal :

    Ce champs est obligatoire

    Téléphone :

    Mobile :

    Ce champs est obligatoire

    Email :

    Ce champs est obligatoire

    Nom du dentiste traitant :

    Ce champs est obligatoire

    Par qui avez-vous été recommandé :

    Ce champs est obligatoire

    Veuillez préciser le nom :

    Ce champs est obligatoire

    Plus loin

    Assure

    Nom :

    Ce champs est obligatoire

    Prénom :

    Ce champs est obligatoire

    N° sécurité sociale :

    Ce champs est obligatoire

    Anamnèse

    Avez-vous des problèmes de santé ?

    Ce champs est obligatoire



    Prenez-vous actuellement des médicaments ?

    Ce champs est obligatoire



    Etes-vous allergique à certains médicaments ?

    Ce champs est obligatoire



    Etes-vous allergiques à certains produits ou matériaux ?

    Ce champs est obligatoire



    Avez-vous subi une opération importante ?

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    Cocher si le patient a ou a eu un des troubles suivants :

    Y aurait-il autre chose à ajouter concernant l’historique médical du patient ?