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Données personnelles
2
Anamnèse
3
Caractéristiques
Votre Nom et Prénom :
Ce champs est obligatoire
Sexe :
M
F
Date de Naissance :
Email :
Téléphone :
Profession :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Poids :
Taille :
Adressé et/ou recommandé par :
---GoogleAmisVotre dentiste
Plus loin
Motif de Consultation :
Consultation orthodontique adulte
Consultation orthodontique enfant
Avez vous des problèmes de santé :
Oui
Non
Si oui, lesquels :
Problème cardiaque
Hypertension
Maladie infectieuse
Tuberculose, Hépatite, SIDA
Rhumatismes articulaires aigües
Problèmes sanguins
Problèmes cardiaques
Tension artérielle faible
Anémie
Problèmes thyroïdiens
Problème osseux
Cancer
Problèmes émotionnels
Asthme
Arthrite
Autres :
Thyroïde
Ostéoporose
Problèmes reinaux.
Diabète
Médication avec biphosphonates
Sida / HIV
Tension artérielle élevée
Saignements prolongés
Problème hépatique
Ostéoporose
Epilepsie
Problèmes respiratoires
Céphalée
Anorexie
Prenez vous des médicaments ? Si oui, lesquels :
Faites vous des allergies ?
Avez-vous subi une opération importante ?
Fumez vous ?
Êtes vous enceinte :
Si oui, depuis quand ?
