Questionnaire médical

1

Données personnelles

2

Assure

3

Anamnèse

    Données personnelles

    Votre Nom* :

    Ce champs est obligatoire

    Votre Prénom* :

    Ce champs est obligatoire

    Sexe* :

    Date de Naissance* :

    Ce champs est obligatoire



    Age* :

    Ce champs est obligatoire

    Adresse* :

    Ce champs est obligatoire

    Code Postal* :

    Ce champs est obligatoire

    Téléphone :

    Mobile* :

    Ce champs est obligatoire

    Email* :

    Ce champs est obligatoire

    Nom du dentiste traitant* :

    Ce champs est obligatoire

    Par qui avez-vous été recommandé* :

    Ce champs est obligatoire

    Veuillez préciser le nom* :

    Ce champs est obligatoire

    Plus loin

    Assure

    Nom* :

    Ce champs est obligatoire

    Prénom* :

    Ce champs est obligatoire

    N° sécurité sociale* :

    Ce champs est obligatoire

    Anamnèse

    Avez-vous des problèmes de santé ?*

    Ce champs est obligatoire



    Prenez-vous actuellement des médicaments ?*

    Ce champs est obligatoire



    Etes-vous allergique à certains médicaments ?*

    Ce champs est obligatoire



    Etes-vous allergiques à certains produits ou matériaux ?*

    Ce champs est obligatoire



    Etes vous enceinte ?*

    Ce champs est obligatoire



    Cocher si le patient a ou a eu un des troubles suivants :

    Y aurait-il autre chose à ajouter concernant l’historique médical du patient ?