COVID 19 – Questionnaire médical avant l\’accès à des soins orthodontiques

    Identification de patient

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    Représentant légal

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    Аdresse email du patient ou du résponsable* :

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    État de santé du patient et de l'accompagnant dans les 14 jours précédant le rendez-vous de suivi orthodontique (Cocher les cases correspondantes) :

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    Fièvre* :

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    Fatigue/malaise* :

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    Toux* :

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    Courbatures* :

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    Perte de goût / d’odorat* :

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    Céphalées / Maux de tête* :

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    Diarrhée :

    Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous :

    Le patient et l'accompagnant ont-ils été en contact étroit ¹ avec une personne ayant présenté les signes détaillés ci-dessus ?* :

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    Le patient et l'accompagnant ont-ils été en contact étroit ¹ avec un cas confirmé d’infection à SARSCoV-2 (COVID 19) ?*

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    ¹ Un contact étroit est une personne qui a partagé le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) que le cas confirmé ou a eu un contact direct avec lui, en face à face, à moins d'1mètre du cas et/ou pendant plus de 15 minutes, au moment d'une toux, d'un éternuement ou lors d'une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau ; voisins du cas dans un moyen de transport de manière prolongée ; personne prodiguant des soins à un cas confirmé ou personnel de laboratoire manipulant des prélèvements biologiques d'un cas confirmé, en l'absence de moyens de protection adéquats.

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